華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院為此次疫情定點醫院，每日接受大量肺炎患者，包括重癥及危重癥患者，在對重癥及危重癥患者的營養支持上積累了大量經驗。根據新型冠狀病毒感染患者的特點以及重癥患者的營養狀況特點，同時考慮到院內臨床經驗、不同級別醫院的可行性等因素，院內營養藥師依照相關指南，結合院內目前治療的實際情況，提出如下支持及監護建議：

1、總則

所有重癥患者在接受治療時需進行營養支持；重癥患者營養支持應循序漸進，避免對其代謝造成干擾，影響其病程。

2、營養風險篩查

一般情況下，住院患者應在入院時以營養風險篩查量表行營養風險篩查。營養風險篩查量表較多，可根據實際情況進行選擇(NRS2002、MNAGSF等)。通常情況下選擇一種量表進行評分，若存在營養風險時，應盡早給予營養支持。但考慮到目前重癥患者數量龐大，醫護人員極度短缺，對每位患者進行營養風險篩查評分客觀上難以實現。故建議，在患者住院后即開始實施營養支持，無論是從提高患者抵抗力，或熱量供給等方面來說均是有益處的。

3、營養支持途徑

一般情況下，住院患者應在入院時以營養風險篩查量表行營養風險篩查。營養風險篩查量表較多，可根據實際情況進行選擇(NRS2002、MNAGSF等)。通常情況下選擇一種量表進行評分，若存在營養風險時，應盡早給予營養支持。但考慮到目前重癥患者數量龐大，醫護人員極度短缺，對每位患者進行營養風險篩查評分客觀上難以實現。故建議，在患者住院后即開始實施營養支持，無論是從提高患者抵抗力，或熱量供給等方面來說均是有益處的。

3.1 若患者能夠主動進食，那么應首選口服正常進食，而非進行腸內營養EN或腸外營養PN支持；

3.2 患者如若無法經口進食，應盡早(4８h內)及時開始EN支持，而非盡早開始PN治療；

3.3 患者如存在EN禁忌癥，方考慮采用PN進行支持(3－7天)；

3.4 患者如若一直無法進行EN或口服營養支持，可以考慮采用PN進行支持。

4、滿足患者營養需求的原則

     為了防止在營養支持過程中發生過度喂養，造成患者代謝功能的紊亂，給予患者營養支持的過程中，應在3－7天內逐步添加能量，直至滿足患者的全部營養需求。

5、營養支持方式

5.1 腸內營養支持(EN)

5.1.1 在準備采用EN方式對患者進行營養支持時，應評估患者消化道情況；

5.1.2 若患者存在腸道不耐受的情況，應首選靜注紅霉素作為一線促動力治療藥物；在應用紅霉素，或促胃動力藥后仍無法緩解，應考慮幽門后管飼的方式進行；

5.1.3 對于存在呼吸困難的患者，應首先考慮幽門后(空腸)管飼喂養；

5.1.4 EN注意事項：

A、EN中不應添加谷氨酰胺；

B、不常規推薦含Omega-3魚油脂肪乳；

C、若患者發生了不可控制的休克，血流動力學與組織灌注均未達到目標容量，可以盡快開始低劑量的EN；若患者存在危及生命的低氧血癥、酸中毒，亦需要及時啟動EN支持；若患者上消化道有出血狀況，需在其沒有明顯出血指證時啟動EN；

D、患者若存在急性肝衰竭，無論患者是否采取了護肝措施，均應采取低劑量的EN進行支持。

5.2 腸外營養(PN)支持

5.2.1 只有在任何提升EN耐受程度的方式都嘗試過后，仍無法進行EN支持，才考慮開始進行PN；

5.2.2 患者若需進行PN支持(EN不耐受等情況)，需進行個體化的PN方案制訂及風險評估；

5.2.3 如無條件進行全合一(All in One，AIO)輸注，可以單瓶脂肪乳加葡萄糖進行慢速串輸，同時監測肝酶，若發現Alt＞100，更換AIO進行輸注。

5.2.4 PN方案制訂：

A、患者蛋白質的供給逐步緩慢提升至1.3g/kg/天；

B、葡萄糖的輸注不應超過5mg/kg/min；

C、脂肪乳的輸注不應超過1.5g/kg/天，并應根據患者的耐受情況進行調整；

D、關于谷氨酰胺的使用：對于不穩定及復雜的重癥患者，尤其是存在肝腎功能衰竭的患者，PN中不應加入谷氨酰胺二肽；

E、關于魚油/OmegaＧ3脂肪乳的使用：可以在配方中添加魚油( 0.1－ 0.2g/kg/天)；

F、每日應在PN中添加微量元素及維生素，尤其注意維生素B1的補充；

G、應關注患者的電解質平衡，如有可能，建議對患者至少在第一周每天進行離子濃度測定(尤其是鈉.鎂.磷的補充)；

(1)PN的能量需求及總液體量應根據患者個體化進行指定：總能量每日25－30 kcal/kg，總液量每天40－60mL/kg。

6、營養支持的監護

由于EN與PN在實施過程中均存在一定的不良反應(并發癥)，因此，在開始營養支持后，對患者生命體征.病理生理狀態進行監測是必要的。對于重癥患者，會對其常規監測生命體征。在其生命體征尚不穩定，或血液動力學不穩定的情況下，不可過早給予EN或PN支持。

6.1 EN患者

6.1.1 腸內營養的并發癥主要有胃腸道并發癥.代謝并發癥及置管相關并發癥；6.1.2 在給予EN的患者中，應密切關注其胃腸道功能(如監測胃殘留量，記錄每日出入量等)，患者一旦發生腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時，應考慮對EN制劑進行加熱后管飼，或更換EN制劑等方式對EN進行調整；

6.1.3 對于代謝并發癥，常見癥狀是脫水及高血糖，應密切監測患者電解質(尤其是鈣、磷等)血糖水平，并注意補充維生素及微量元素；

6.1.4 采用管飼時，應注意對管路的常規維護(每日更換輸注管及腸內營養容器，喂養管的沖洗等)，避免感染和移位的發生。

6.2 PN患者

6.2.1 長期接受PN的患者應常規監測血糖.血常規.凝血指標及肝腎功能；

6.2.2 患者進入ICU后的頭兩天內應密切監測血糖(每4h)，若血糖超過1 0mmol/L，應給予胰島素輸注；

6.2.3 在患者進入ICU的第一周，應至少每日監測電解質(尤其是鈉、鎂及磷)；在患者進行PN支持后，若有出現低磷血癥，應及時補充，并于每2小時監測，以避免再喂養綜合癥的發生；

6.2.4 患者若已發生再喂養綜合癥狀，需對其能量攝入進行限制4８小時，隨后再緩慢提高能量供給，直至滿足需求；

6.2.5 若對患者采用串輸方式進行PN支持，需監測患者脂肪廓清能力，以免發生脂肪超載；

6.2.6 PN營養液的配制應依照相關規定在PIVAS內進行統一配制，并注意做好各區域消毒和人員進出管理，以做好疫情控制。

7、新型冠狀病毒重癥營養支持應注意的地方

新型冠狀病毒重癥患者由于其病原體的特殊性，與一般重癥肺炎存在差異，在臨床上進行營養支持應特別注意如下原則：

7.1 在早期確診感染無癥狀時，可直接增加EN 500kcal，采用經口或鼻飼給予，對增加抵抗力具有作用；

7.2 正在接受ECMO治療.開胸手術的患者必須進行EN支持；

7.3 病情加重進入ICU后，24－48小時若血流動力學穩定，考慮繼續鼻飼給予EN，每日q3h，30－50mL/次；第一天200－300mL，隨后每日逐步加量，3－5天后達到能量需求.(如有條件，可選用EN泵或EN滴注)；

7.4 若患者已發生急性呼吸衰竭，不使用高脂/低糖的特殊配方，以期減少CO2的產生；若有條件，建議使用高能量密度的EN制劑；

7.5 新型冠狀病毒重癥患者尤其應密切監測血磷水平，必要時補充磷酸鹽；

7.6因PN方式可能加重肺水腫等癥狀，因此不首選PN；按照5.2中(1)下進行風險評估后仍需PN支持，可首先選擇三腔袋產品(1440mL)，并添加微量元素及維生素、電解質進行慢速輸注；

7.7 PN營養液的配制應遵循新型冠狀病毒肺炎PIVAS清潔調配要求。

8、總結

新型冠狀病毒傳染性極強，盡管經過積極治療后，治愈出院患者數目上升，但對于重癥及危重癥患者而言，降低死亡率仍是目前的首要任務.在此過程中，需要對患者的營養狀況進行重視，以防止由于營養風險導致多器官功能衰竭的發生率升高，對臨床治療造成困難.本文對重癥及危重癥患者的營養支持進行了總結，并提出建議，充分考慮了實用性和可操作性，對于全國醫療機構中，抗擊新型冠狀病毒感染疫情具有一定的參考意義。